Is de geestelijke gezondheidszorg onbetaalbaar geworden? Deze vraag stond centraal tijdens het VRC-webinar: “De GGZ is (on)betaalbaar!” op 15 maart. Onder leiding van presentator Roelof Hemmen spraken zorgbestuurders Hillegonde van den Berg, Jos Brinkmann en Sjoerd van Breda met elkaar en met registercontrollers. De deelnemers constateerden dat er vijf financiële stromen zijn met elk hun eigen regeldruk en dat meerjarenbudgetten een oplossing kunnen zijn.
Lees meer
Hemmen begon met de vraag aan Hillegonde van den Berg, voorzitter van de Raad van Bestuur bij RIBW Arnhem en Veluwe Vallei, waar ze wakker van ligt. “Dat uiteindelijk de geestelijke gezondheidszorg verschraalt door de alsmaar krappere budgetten en het tekort aan personeel.” Haar organisatie bedient 550 cliënten met een ernstige psychische aandoening in een beschermde omgeving. Daarnaast biedt RIBW hulp aan 1.800 cliënten in de thuissituatie. Jos Brinkmann, lid van de Raad van Bestuur van GGZ Noord-Holland Noord, beantwoordde dezelfde vraag. Hij vertelde wakker te liggen van het enorme tekort aan professionals. “Dat terwijl de kwaliteitseisen alleen maar hoger worden. In onze sector leggen we daardoor veel druk op een relatief kleine groep medewerkers.” GGZ Noord-Holland-Noord biedt met ongeveer 2.200 mensen verspreid over ruim 30 locaties in Noord-Holland specialistische geestelijke gezondheidszorg.
Maatschappelijk relevante thema’s adresseren
Esther Nooijen, voorzitter van de VRC, bedankte de adviesbureaus SeederDeBoer en AAG, voor hun partnership bij het webinar. En ze bedankt de organisatie, de techniek en alle professionals die aan het webinar hebben meegewerkt. “Doel van dit soort webinars is om registercontrollers mee te laten denken over sectorspecifieke problemen en hen daarvoor het podium te geven. We zijn als VRC bezig om het beroep van de registercontroller maatschappelijk relevant te maken. Wat we hier hebben gedaan is daar een mooi, inhoudelijk voorbeeld van. Ik ben benieuwd naar hoe jullie dit format hebben ervaren. Als je feedback hebt, laat dat dan weten via vrc@vrc.nl.”
Vreemde keuze
Sjoerd van Breda, lid van de Raad van Bestuur en CFO bij de Parnassia Groep, was de derde spreker. Zijn organisatie is met bijna 14.000 medewerkers de grootste GGZ-instelling van Nederland. “We maken als maatschappij een vreemde keuze. De budgetten van ziekenhuizen, gehandicaptenzorg en ouderenzorg zijn in de afgelopen tien jaar met 34 tot 54 procent gestegen, terwijl het budget voor de GGZ slechts is gegroeid met 17 procent in diezelfde periode. Terwijl de grootste ervaren ziektelast juist psychisch is, zeker onder jongvolwassenen tot 45 jaar. Dat leidt tot uitval, ziekte en arbeidsongeschiktheid. Die last neemt ook nog eens enorm toe. Dan zou je juist meer investeringen verwachten van ons kabinet in de geestelijke gezondheid of in de preventie van psychische klachten.”
Legenda:
ZKH: Ziekenhuizen VVT: Verpleging, verzorging en thuiszorg GHZ: Gehandicaptenzorg GGZ: Geestelijke Gezondheidszorg
Brinkmann reageert: “Als je wilt tegemoetkomen aan de ontstane situatie, moet je investeren in instandhouding van de gebouwen, eHealth, ICT en domotica. Ik weet helemaal niet of we dat nog wel kunnen bekostigen.” Van den Berg: “Die technologie hebben we wel nodig om het personeelstekort te tackelen. We moeten met minder mensen een groeiende hoeveelheid geestelijke gezondheidszorg zien te bieden.”
Spaarzaam geweest
Brinkmann zegt dat zijn organisatie spaarzaam is geweest. “Zeker in het domein van de indirecte kosten. Veel investeringen zijn gegaan naar het primaire zorgproces. Dat betaalt zich uit in opbrengsten, maar je kunt niet jaar op jaar blijven besparen op de indirecte kosten. Op een gegeven moment moet je toch over naar bijvoorbeeld een nieuw gebouw omdat je daar betere en efficiëntere zorg kunt verlenen.” Van Breda meldde het jaar 2020 met een klein plusje te hebben afgesloten. “Echter, de marges zijn zo dun dat het snel de andere kant op kan vallen.” Dat is al gebeurd bij RIBW Arnhem en Veluwe Vallei. Van den Berg: “Door de overgang naar de gemeentes worden we sinds 2015 voor een groot deel gefinancierd vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning. Sindsdien staan we financieel behoorlijk onder druk.” Daarbij is het volgens Van den Berg de vraag of kleinschalige zorg met vier tot vijf cliënten in een woning nog wel houdbaar is. “Dat is in de huidige financieringssystematiek niet te doen. Dan zou je eerder naar 24 of wellicht zelfs 36 mensen per locatie toe moeten.”
“We zijn landelijk geknipt en geschoren aan de onderhandelingstafel”
Innovatief vermogen holt uit
In de GZZ in Nederland staan 80.000 mensen op een wachtlijst. “Waarvan 27.000 cliënten zelfs nog langer dan de normen die we zelf hanteren binnen onze sector”, constateert Brinkmann. “Kortom, één op de drie wacht langer dan afgesproken.” Van Breda: “We hebben in deze sector te maken met een schaarste aan geld die ons innovatief vermogen uitholt. Projecten- en innovatiekalenders dunnen uit en de budgetten krimpen, terwijl we moeten vernieuwen en veranderen om de GGZ toegankelijk te houden.” Brinkmann: “We hebben ook een bijzondere periode achter de rug met de introductie van prestatiebekostiging en marktwerking. Die hebben hun uitwerking op de sector, waarbij verzekeraars knijpen op budgetten. Een ziekenhuis wordt betaald uit de zorgverzekeringswet. Die maakt afspraken met één verzekeraar en daar werkt die organisatie vervolgens mee. Wij worden uit vijf verschillende bronnen betaald. Als al die vijf een beetje minder betalen, telt dat ineens heel erg op.”
Regeldruk is hoger geworden
Daarbij komt dat elke financier zijn eigen verantwoordingssysteem heeft waar de GGZ-instellingen aan moeten voldoen. Van den Berg: “De regeldruk is daardoor ook groter geworden. Per financier is de administratie net iets anders. Schaarste van middelen op zich hoeft niet verkeerd te zijn. Dat doet een beroep op creativiteit, maar dan moet er wel een goede samenwerking zijn met je financiers over waar je met elkaar naartoe wilt.” Brinkmann: “We moeten de hand ook in eigen boezem steken. Waarom is ons dit overkomen? Als sector hebben we niet goed genoeg geacteerd en hebben we geen gezamenlijk front gevormd richting het kabinet. We zijn landelijk geknipt en geschoren aan de onderhandelingstafel. Op diverse onderwerpen: bij de marktwerking die niet van de grond is gekomen, maar ook bij de afroming en bij de decentralisatie naar gemeenten.”
Meerjarenovereenkomsten
Wat hebben de GGZ-instellingen nodig? Van Breda: “Meerjarenovereenkomsten met fatsoenlijke financiële afspraken, in plaats van elk jaar opnieuw onderhandelen. Overeenkomsten van vier à vijf jaar. Daarmee kun je een investeringsagenda voor de lange termijn maken. Hoe is de populatie in een bepaalde gemeente of regio geestelijk gezien het best geholpen?” Eén van de deelnemers aan het webinar constateert dat er te weinig wordt geïnvesteerd in interne organisaties. “We moeten scherper meten waar we de exploitatie en het rendement op orde hebben en waar niet. Dat doen we nu ook daadwerkelijk met een registercontroller aan boord. De uitkomsten gaan we koppelen aan een meerjarenraming waarin we scherpere keuzes maken.” Van den Berg: “De tijdigheid van informatie is inderdaad belangrijk. Waar gaat het niet goed en waarom is dat zo? Registercontrollers kunnen organisaties hier verder bij helpen. Voor een deel kwam ons mindere financiële resultaat ook doordat we te laat en te weinig gedetailleerde informatie ontvingen. Dan is er nauwelijks meer bij te sturen.”
Maatschappelijk rendement
Van den Berg ziet ook een oplossing in samenwerken in de regio. “Bijvoorbeeld met een organisatie in onze regio voor verslavingszorg. Door met hen goed samen te werken lever je dezelfde zorg, maar dan effectiever. Eén plus één is drie, om het zo te zeggen. Je bent beter op elkaar ingespeeld en vult elkaar aan, waardoor je ook efficiënter werkt. Je verdeelt tevens de personele druk.” Brinkmann wijst op het kritisch doornemen van wachtlijsten. “We komen er vaak pas achter als cliënten al bij ons zijn, dat ze helemaal niet bij ons, maar bij een andere zorgverlener moeten zijn. Dat is bij één op de drie cliënten zo. Het loont dus om bij praktijkondersteuners, huisartsen, de basis-GGZ, gemeenten, maatschappelijk werk en woningbouwcorporaties duidelijk te maken dat wij voor de specialistische geestelijke gezondheidszorg zijn.” Van Breda: “Er is een schaarste aan middelen. Dat hebben we geconstateerd. Dan wordt het de vraag waar je het meeste maatschappelijke rendement van je euro krijgt. Dan kon de weg naar preventie wel eens de beste weg zijn, maar er is op dit moment geen enkele beweging die kant op.”
“Voor een deel kwam ons mindere financiële resultaat ook doordat we te laat en te weinig gedetailleerde informatie ontvingen.”
Wars van praten over geld
De registercontroller kan het gesprek binnen GGZ-instellingen aangaan met behandelaars, zegt Brinkmann. “Vaak is die laatste groep wars van praten over geld. Terwijl we dat gesprek wel moeten voeren, op basis van de feiten die een registercontroller kan aandragen. Dat moet bijvoorbeeld leiden tot de vraag of er een kop en een staart zit aan een behandeling. Wanneer heeft het geen zin meer om door te behandelen, maar doen we dat toch? Een registercontroller kan helpen vraagtekens te zetten.” Van den Berg: “Ook is het van belang dat we onze uren die we aan patiënten besteden goed administreren. Als we dat niet doen, dan missen we geld en krijgen we in de toekomst niet meer de financiën voor de zorg die we willen leveren. Ik zie ook een rol voor de registercontroller om collega’s daar bewust van te maken.”
Zorgprestatiemodel
Het zorgprestatiemodel is de nieuwe bekostiging voor geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg. “Is dat het einde van alle problemen?”, wil Hemmen weten. Van Breda: “Ik ben daar positief over. Het is niet voor alles een oplossing, maar wel een deeloplossing. Iedere maand kunnen zien wat er met de opbrengsten vanuit onze zorgverlening gebeurt, is een stap vooruit. Het systeem wordt eenvoudiger en er is geen scheiding meer tussen het schadejaar en het boekjaar. Het wordt beter en eerder voorspelbaar. Daarmee is het probleem van complexe cliënten die hoge kosten met zich meebrengen, niet geregeld. Dat vraagt om verdere stelselwijziging. Op die cliënten wil je geen concurrentie tussen zorgaanbieders hebben.” Ook Brinkmann vindt het een verbetering. “Het kent ook negatieve kanten, maar die wegen niet op tegen de positieve effecten.”
Oneerlijke concurrentie
Van den Berg hekelt de oneerlijke concurrentie met zzp’ers. “Ik moet me aan een cao houden, zij niet. Medewerkers van ons worden zzp’er waardoor wij ze duurder terug inhuren. Deze vorm van marktwerking levert geen betere kwaliteit of betaalbaarheid van zorg op.” Is het een oplossing om geen zzp’ers meer in te huren, vraagt Hemmen. Van den Berg: “Dan heb je niemand voor de groep en dat wil je ook niet.” Brinkmann: “Zzp’ers zijn moeilijk te betalen als je het afzet tegenover de opbrengsten die daar tegenover zouden moeten staan. Daar hebben we echt wel een groot probleem waar het kabinet oog voor moet hebben.” Van Breda: “Wellicht zijn ze via de fiscale weg af te snijden. Als je maar één opdrachtgever hebt en je blijft drie à vier jaar, dan is er sprake van een verkapt dienstverband en dat mag wettelijk gezien niet.”
Oneerlijke concurrentie
Van den Berg hekelt de oneerlijke concurrentie met zzp’ers. “Ik moet me aan een cao houden, zij niet. Medewerkers van ons worden zzp’er waardoor wij ze duurder terug inhuren. Deze vorm van marktwerking levert geen betere kwaliteit of betaalbaarheid van zorg op.” Is het een oplossing om geen zzp’ers meer in te huren, vraagt Hemmen. Van den Berg: “Dan heb je niemand voor de groep en dat wil je ook niet.” Brinkmann: “Zzp’ers zijn moeilijk te betalen als je het afzet tegenover de opbrengsten die daar tegenover zouden moeten staan. Daar hebben we echt wel een groot probleem waar het kabinet oog voor moet hebben.” Van Breda: “Wellicht zijn ze via de fiscale weg af te snijden. Als je maar één opdrachtgever hebt en je blijft drie à vier jaar, dan is er sprake van een verkapt dienstverband en dat mag wettelijk gezien niet.”
“De registercontroller kan het gesprek binnen GGZ-instellingen aangaan met behandelaars.”
Meer inzicht in kostprijzen
In break-outrooms gaan de groepen in gesprek met de bestuurders, waarbij ze oplossingen bespreken voor de genoemde uitdagingen. Eenmaal terug, constateren de drie bestuurders dat ze veel hebben gehad aan de sessie van een kwartier. Van den Berg: “Ik neem mee dat we binnen de GGZ beter zicht moeten krijgen op de kostprijzen van onze zorgproducten. Zodat we beter keuzes kunnen maken. Welke zorg leveren we wel en welke niet meer? Daarnaast moeten we als sector aan de slag met de uitstroom. In de break-outsessie werd genoemd dat er binnen drie jaar vijftig procent van het personeel alweer vertrokken is. Wat maakt dat medewerkers weggaan?”
Bleeders en cashcows
Brinkmann over zijn sessie: “Inzetten op eHealth was een goede insteek vanuit mijn groep. In de brede zin van het woord. Van digitale consulten tot aan virtual reality. Het is goedkoper en je kunt er meer mensen mee bereiken. Daarnaast kunnen data en benchmarken helpen om beter inzicht te krijgen op de effectiviteit van het leveren van zorg. Waar zitten je bleeders en je cash cows? Ook meer opleiding geven om de uitstroom tegen te gaan, vond ik een goede.” Van Breda over de opbrengst: “Over zzp’ers moeten we beter beleid maken. Dat vraagt om maximering van het uurtarief. Ook functiedifferentiatie kan ons als instelling helpen, waarbij de psychiater alleen doet wat hij of zij moet doen, maar voor de rest ondersteund wordt. Als laatste neem ik mee dat we beter moeten formuleren wat de kop en de staart van een behandeling is. Zo weet je wanneer een behandeling beëindigd moet worden.”
Naar boven
